ARB+HCTZ医院医疗护理病例演讲比赛ppt通用模板.pptx

2038 ARB+HCTZ 病例演讲比赛 某某人民医院 | 心内科 11知 目 CONTENTS 录 01 03 病 资史 02 料 辅 助 资 料 关 于 04 疗 物 治 药 的 选 择 病史资料 MEDICAL HISTORY Chapter 章 节 1 病史资料 患者 茅×× 男性，70岁 因“反复胸闷、气促、胸痛6年，再发胸闷3天”入 院 既往史：否认“糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史。 个人史/婚育史/家族史均无殊。 病史资料 3 3天前患者胸闷再发，活动后加重，伴双 下肢凹陷性浮肿，无胸痛，遂收住我科。 2 于2011年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚（具体位置不详） ，于2011年6月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架1枚，术 后一直口服“阿司匹林肠溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他 汀片20mg qd”等，胸闷、气促有好转，胸痛未再发。 1 患者6年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛， 胸痛持续约数分钟，含服硝酸酯类药物能缓解， 当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功 能不全，劳力性心绞痛”，给予抗心衰、抗血小 板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。 病史资料 01 体检：BP :170/95mmHg（入 院），P:100次/分，R:22次/分， T:36.5℃，急性病容，未见紫绀， 巩膜无黄染。 03 心率100次/分，律齐，未闻及病 理性杂音。 02 颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张， 气管居中。两肺呼吸音粗，两肺 底闻及少许细湿啰音。 04 腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉 反流征(-)，移动性浊音(-)，双下 肢轻度凹陷性浮肿。 辅助资料 SECONDARY DATA Chapter 章 节 2 辅助资料 血生化 甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白 胆固醇1.85mmol/L，总蛋白52.6g/l， 白蛋白32.4g/l， 肌酐161umol/L， 尿素氮9.32mmol/L， eGFR：36.9 ml/min 尿常规 比重1.012，尿蛋白1+，尿隐血1+。 24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。 血常规：血红蛋白120g/L，红细胞4.0*1012/L proBNP：7076pg/ml。 肌钙蛋白：阴性。 大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、 肿瘤系列、免疫系列无明显异常。 辅助资料 泌尿系B超 左肾10.1×4.2cm，右肾 9.7×4.0cm，双肾形态大小 正常，包膜光整，皮髓质回 声欠清，结合临床考虑慢性 肾病表现。 心电图 窦性心律，左心室肥大。 01 02 03 04 肾动脉超声 双肾动脉内径正常，左肾动脉 阻力指数偏高。 心脏彩超 左室整体收缩舒张功能下降，轻度 二尖瓣、主动脉瓣返流。 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心功能III级 慢性缺血性肾病 肾动脉支架植入术后 慢性肾功能不全（CKD-3期） 肾性高血压 关于治疗 ABOUT THE TREATMENT Chapter 章 节 3 病情特点 血肌酐、BUN升高 排毒：大黄碳酸氢钠片 3# tid 病情特点 血压高 加用降压药物 冠心病，心功能不全 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 0.1g qd，氯 吡格雷片75mg qd；调脂稳定斑块：阿托伐他 汀片20mg qn；扩张冠脉：单硝酸异山梨酯缓 释片60mg qd；强心：地高辛片0.125mg qd 药物的选择 DRUG SELECTION Chapter 章 节 4 药物的选择 JNC7 K/DOQ 和 I慢性 降压 肾病 药物 高血 指南 压 高200血7ESC 压指 /ESH 南 严格控制血压 目标血压：≤130/80 对策 mmHg 如果蛋白尿≥1g/天：目标 血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. CKD患者高血压治疗策略 GFR↓患者应加强监测并进行评估 除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药 的疗效 CKD患者药物治疗并发症较普 通人群高，应加强监测 CKD患者降压药物的选择 01 推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如 ACEI和ARB类 因为它们可以逆转左室肥厚、减 少交感神经兴奋、降低脉波传导 速率、提高内皮功能，并减轻氧 化应激 02 03 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病 进展的作用 AII 在器官损害中的作用 AII AT1 卒中 动脉粥样硬化* 血管收缩 心衰、心梗（MI） 左心室肥大（LVH） 纤维化 重塑 凋亡 01 02 死亡 03 04 高血压 血管肥大 内皮功能紊乱 肾衰 肾小球滤过率（GFR） 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化 ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展 05 严密监测血压、肾功能 和血钾的原则 03 在CKD的不同阶段都能 发挥其肾保护作用 01 可通过降压和减少蛋白 尿作用延缓肾病进展 04 适宜剂量应遵循个体化 评估、逐渐加量 02 能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎 症和纤维化过程，减少细胞外基质的 沉积，改善预后 包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果 年龄 (years) 冠心病 (%) 糖尿病 (%) 收缩压的差异 HOPE N=9, 297 66 80 39 动态血压10 mmHg 办公室血压3 mmHg BP 优势 RAS抑制剂组 CV死亡减少 22% 当含有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡明显减少； 反之没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡并没有减少 ALLHAT N=33, 357 67 25 36 VALUE N=15, 245 67 45 33 ASCOT N= 19,342 63 17 22 3 –5 mmHg 2-4 mmHg 2.9 mmHg 非RAS抑制剂组 非RAS抑制剂 组 无显著性差异 无显著性差异 RAS抑制剂 组 24% ASCOT: 血压优势在RAS抑制剂组 RAS抑制剂组显著减少心血管事件 All CV Fatal + New cases 1°* All-cause CV events + nonfatal of diabetes endpoint mortality mortality revasc stroke mellitus 0 Chang e(%) 10 10 NS 15 20 P<0.005 16 P<0.0001 23 30 P=0.0017 26 P=0.0007 32 40 P<0.0001 N=19,257. *1° endpoint: nonfatal MI and fatal CHD. CHD, coronary heart disease; MI, myocardial infarction; nonsignificant. Presented March 8, 2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session, Orlando, Florida. 2009年ESH指南 心血管风险评估是制定降压策略的基础 联合用药：利尿剂+ACEI/ARB/CCB， ACEI/ARB+CCB 联合用药的基本原理 – 机制上都有协同 RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理 RAAS阻滞剂 + 利尿剂 血管内容量减少和排 Na+ 容量性机制 压力性 和容量 性机制 激活RAAS反射 RAAS阻滞剂 发挥作用 ARB+HCTZ降压机制更全面 心输出量 血 压 ＝× 血管阻力 血压相关作用因子 心脏 心肌收缩力，心律 血容量 水钠储留 大血管 外周血管 交感神经系统 RAAS系统 血管壁 降压药物 β受体阻滞剂 利尿剂 α受体阻滞剂 ACEI ARB 钙离子拮抗剂 ARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗 达标患者比例( %) 50 40 35 30 20 0% 30 32 28 ARB+HCTZ ACEI+HCTZ ARB+CCB ACEI+CCB 53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示： ARB+HCTZ达标率 优于其它2药联合治疗 Petrella RJ, et al. Presented at the ISPOR 12th Annual European Congress, 2009, poster PCV17. 入院后降压方案 7.450 300 145 245 80 65 氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起 始口服，根据血压等调整剂量 疗 效 观 察 时间 项目 血压 mmHg 血肌酐 umol/L 蛋白定量 mg/d 血钾 mmol/L Baseline 170/95 161 680 5.5 2w 155/85 165 - 4.6 4w 140/79 155 4.8 8w 133/75 150 4.6 12w 130/70 152 320 4.7 结语 01 02 03 多数CKD患者需联合使用两种或以上降压药以 控制血压，临床医生需认真评估肾脏进展和 CVD事件的危险性。 对伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI可与 利尿剂联合用药。 固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危 患者可作为初始治疗的药物选择之一。与分别 处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便， 可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新 趋势。 2038 THANK YOU 非常感谢您的聆听 某某人民医院 | 心内科 11知