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病例演讲比赛 通用动态PPT模板 --ARB+HCTZ在心衰及肾功能不全患者中的应用 单位：某某人民医院 科室：心内科 主讲人：11知 目录 CONTENT 01 病史资料 此处添加文本此处添加文本此处添加文本 02 辅助资料 此处添加文本此处添加文本此处添加文本 03 关于治疗 此处添加文本此处添加文本此处添加文本 04 药物的选择 此处添加文本此处添加文本此处添加文本 PART 01 病史资料 此处添加文本此处添加文本此处添加文本 患者基本情况 姓名：茅×× 性别：男性 年龄：70岁 入院原因： 反复胸闷、气促， 胸痛6年，再发胸闷3天 过往病史 患者6年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛，胸痛持续约数分钟，含服硝酸酯类药物 能缓解，当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，劳力性心绞痛”， 给予抗心衰、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。 于2011年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚（具体位置不详），于2011年6 月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架1枚，术后一直口服“阿司匹林肠溶 片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀片20mg qd”等，胸闷、气促有好转， 胸痛未再发。 3天前患者胸闷再发，活动后加重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸痛，遂收住我科。 特殊病史 既往史： 否认“糖尿病、脑卒中、肝 炎”等病史。 个人史/婚育史/家族史均无 殊。 体检情况 BP :170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5℃，急性病容，未见紫绀 ，巩膜无黄染。 颜面无明显浮肿。 颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺底闻及少许细湿啰音。 心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征(-)，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹陷性浮肿。 PART 02 辅助资料 此处添加文本此处添加文本此处添加文本 化验结果 血生化：甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.85mmol/L，总蛋白52.6g/l，白 蛋白32.4g/l， 肌酐161umol/L，尿素氮9.32mmol/L， eGFR：36.9 ml/min。 尿常规：比重1.012，尿蛋白1+，尿隐血1+。 24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。 血常规：血红蛋白120g/L，红细胞4.0*1012/L proBNP：7076pg/ml。 肌钙蛋白：阴性。 大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。 检查结果 泌尿系B超：左肾10.1×4.2cm，右肾9.7×4.0cm，双肾形态大小正常，包膜光整，皮髓 质回声欠清，结合临床考虑慢性肾病表现。 肾动脉超声：双肾动脉内径正常，左肾动脉阻力指数偏高。 心电图：窦性心律，左心室肥大。 心脏彩超：左室整体收缩舒张功能下降，轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。 诊断结果 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心功能III级 慢性缺血性肾病 肾动脉支架植入术后 慢性肾功能不全（CKD-3期） 肾性高血压 PART 03 关于治疗 此处添加文本此处添加文本此处添加文本 病情特点 血肌酐 BUN升高 排毒： 大黄碳酸氢钠片 3# tid 冠心病 心功能不全 抗血小板聚集：阿司匹 林肠溶片 0.1g qd，氯吡 格雷片75mg qd； 调脂稳定斑块：阿托伐他 汀片20mg qn； 扩张冠脉：单硝酸异山梨 酯缓释片60mg qd； 强心：地高辛片0.125mg qd 血压高 加用降压药物 PART 04 药物的选择 此处添加文本此处添加文本此处添加文本 降压指南 JNC7 2007ESC/ESH 高血压指南 K/DOQI慢性肾病高 血压和降压药物指南 严格控制血压 目标血压：≤130/80 mmHg 如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展 此处添加文本此处添加文本 此处添加文本此处添加文本此处添加文本 降低心血管疾病危险 此处添加文本此处添加文本 此处添加文本此处添加文本此处添加文本 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. CKD患者高血压治疗策略 CKD患者药物治疗并发症较普通 人群高，应加强监测 除血压外，还应监测尿蛋白来评 估降压药的疗效 GFR↓患者应加强监测并进行评 估 NKF K/DOQI 2004 CKD患者降压药物的选择 药物选择 推荐使用可抑制肾素-血管紧 张素的药物，如ACEI和ARB类 01 可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉 波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激 02 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进 展的作用 JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见 AII 在器官损害中的作用 AII AT1 动脉粥样硬化* 血管收缩 血管肥大 内皮功能紊乱 卒中 高血压 左心室肥大（LVH） 纤维化 重塑 凋亡 心衰 死亡 心梗（MI） 临床前期资料 肾小球滤过率（GFR） 蛋白尿 肾衰 醛固酮释放 肾小球硬化 Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997 1008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37 S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 1605 1612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19 S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125 130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 1682 1704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34 40, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179 188 ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展 可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展 能够阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善 预后 在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用 适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量 严密监测血压、肾功能和血钾的原则 包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果 年龄 (years) 冠心病 (%) 糖尿病 (%) 收缩压的差异 BP 优势 CV死亡减少 HOPE N=9, 297 66 80 39 动态血压10 mmHg 办公室血压3 mmHg RAS抑制剂组 22% ALLHAT N=33, 357 67 25 36 3 –5 mmHg 非RAS抑制剂组 无显著性差异 VALUE N=15, 245 67 45 33 2-4 mmHg 非RAS抑制剂组 无显著性差异 ASCOT N= 19,342 63 17 22 2.9 mmHg RAS抑制剂组 24% 结论： 当含有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡明显减少； 反之，没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡并没有减少。 Weir MR, J Clin Hypertens 2006; 8:99-105 ASCOT: 血压优势在RAS抑制剂组 RAS抑制剂组显著减少心血管事件 1°* endpoint 0 All-cause mortality CV mortality All CV events + revasc Fatal + nonfatal stroke New cases of diabetes mellitus 10 10 Change(%) NS 20 15 P<0.005 16 P<0.0001 23 30 P=0.0017 26 P=0.0007 32 40 P<0.0001 N=19,257. *1° endpoint: nonfatal MI and fatal CHD. CHD, coronary heart disease; MI, myocardial infarction; nonsignificant. Presented March 8, 2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session, Orlando, Florida. 2009年ESH指南 心血管风险评估是制定降压策略的基础 联合用药：利尿剂+ACEI/ARB/CCB，ACEI/ARB+CCB 联合用药的基本原理 – 机制上都有协同 RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理 RAAS阻滞剂 + 利尿剂 压力 性和 容量 性机 制 血管内容量减少和排 Na+ 容量性 机制 激活RAAS反射 RAAS阻滞剂 发挥作用 Source: Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002; Jamerson K, et al. Am J Hypertens. 2004 ARB+HCTZ降压机制更全面 心输出量 血压相关作用因子 心脏 心肌收缩力，心律 血 压＝× 血管阻力 血容量 水钠储留 大血管 外周血管 交感神经系统 RAAS系统 血管壁 降压药物 β受体阻滞剂 利尿剂 α受体阻滞剂 ACEI ARB 钙离子拮抗剂 ARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗 达标患者比例( %) 50 40 35 30 P=0.006 30 P=0.03 32 P=0.001 28 20 10 0 ARB+HCTZ ACEI+HCTZ ARB+CCB ACEI+CCB 结论： 53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示： ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗 入院后降压方案 氯沙坦钾/氢氯噻嗪片 50mg/12.5mg qd 起始口服，根据血压等调整剂量 疗效观察 时间 项目 血压 mmHg 血肌酐 umol/L 蛋白定量 mg/d 血钾 mmol/L Baseline 170/95 161 680 5.5 2w 155/85 165 4.6 4w 140/79 155 4.8 8w 133/75 150 4.6 12w 130/70 152 320 4.7 结语 多数CKD患者需联合使用两种或以上降压药以控制血压，临床医生需认真评估肾脏进 展和CVD事件的危险性。 对伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI可与利尿剂联合用药。 固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效， 是联合治疗的新趋势。 感谢您的聆听！ --ARB+HCTZ在心衰及肾功能不全患者中的应用 单位：某某人民医院 科室：心内科 主讲人：111知