ARB+HCTZ病例演讲比赛PPT模板.pptx

2038 ARB+HCTZ 病例演讲比赛PPT 目录 CONTENTS PART ONE 病史资料 PART TWO 辅助资料 PART THREE 关于治疗 PART FOUR 药物的选择 PART ONE 病史资料 ONE 病史资料 茅×× 患者 男性，70岁 因“反复胸闷、气促、胸痛6年，再发胸闷3天” 入院 既往史：否认“糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史 。 个人史/婚育史/家族史均无殊。 ONE 病史资料 患者6年前开始出现劳 力后胸闷、气促、胸痛 ，胸痛持续约数分钟， 1 含服硝酸酯类药物能缓 解，当时诊断为“冠状 动脉粥样硬化性心脏病 ，心功能不全，劳力性 心绞痛”，给予抗心衰 、抗血小板聚集、调脂 、利尿等治疗后好转。 2 3 于2011年4月份在浙江省 某三甲医院植入冠脉支架 1枚（具体位置不详）， 于2011年6月份在上海某 医院因“左侧肾动脉狭窄 ”植入支架1枚，术后一 直口服“阿司匹林肠溶片 0.1g qd、氯吡格雷片 75mg qd、阿托伐他汀 片20mg qd”等，胸闷 、气促有好转，胸痛未再 发。 3天前患者胸闷再发，活动后加重，伴双下肢 凹陷性浮肿，无胸痛，遂收住我科。 ONE 病史资料 体检：BP :170/95mmHg（入院）， P:100次/分，R:22次/分，T:36.5℃， 急性病容，未见紫绀，巩膜无黄染。 01 02 03 04 颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气 管居中。两肺呼吸音粗，两肺底闻及 少许细湿啰音。 心率100次/分，律齐，未闻及病理性 杂音。 腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流 征(-)，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹 陷性浮肿。 PART TWO 辅助资料 TWO 辅助资料 A 血生化 甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.85mmol/L，总蛋白52.6g/l，白蛋白32.4g/l， 肌 酐161umol/L，尿素氮9.32mmol/L， eGFR：36.9 ml/min B 尿常规 比重1.012，尿蛋白1+，尿隐血1+。 24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。 血常规：血红蛋白120g/L，红细胞4.0*1012/L proBNP：7076pg/ml。 肌钙蛋白：阴性。 大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。 TWO 辅助资料 泌尿系B超 左肾10.1×4.2cm，右肾 9.7×4.0cm，双肾形态大小正常 ，包膜光整，皮髓质回声欠清， 结合临床考虑慢性肾病表现。 心电图 窦性心律，左心室肥大。 肾动脉超声 双肾动脉内径正常，左 肾动脉阻力指数偏高。 心脏彩超 左室整体收缩舒张功能 下降，轻度二尖瓣、主 动脉瓣返流。 TWO 诊断 冠脉支架植入术后 心功能III级 冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性缺血性肾病 肾动脉支架植入术后 慢性肾功能不全（CKD-3期） 肾性高血压 PART THREE 关于治疗 THREE 病情特点 血肌酐、 冠心病， 心功能不全 血压高 加用降压药物 BUN升高 排毒：大黄碳酸氢钠片 3# tid 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 0.1g qd，氯吡 格雷片75mg qd；调脂稳定斑块：阿托伐他汀 片20mg qn；扩张冠脉：单硝酸异山梨酯缓释 片60mg qd；强心：地高辛片0.125mg qd PART FOUR 药物的选择 FOUR 药物的选择 JNC7 2007ESC/ESH 高血压指南 K/DOQI慢性肾病高血压 和降压药物指南 严格控制血压 对策 目标血压：≤130/80 mmHg 如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. FOUR CKD患者高血压治疗策略 01 CKD患者药物治疗并发症较 普通人群高，应加强监测 02 除血压外，还应监测尿蛋 白来评估降压药的疗效 03 GFR↓患者应加强监测并 进行评估 FOUR CKD患者降压药物的选择 01 推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物， 如ACEI和ARB类 选择 02 因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感 神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内 皮功能，并减轻氧化应激 03 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓 肾脏病进展的作用 FOUR AII 在器官损害中的作用 卒中 动脉粥样硬化* 血管收缩 AII AT1 01 02 死亡 高血压 血管肥大 内皮功能紊乱 心衰、心梗（MI） 03 左心室肥大（LVH） 纤维化 重塑 凋亡 04 肾衰 肾小球滤过率（GFR） 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化 FOUR ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展 进展 01 可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展 02 能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减 少细胞外基质的沉积，改善预后 03 在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用 04 适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量 05 严密监测血压、肾功能和血钾的原则 FOUR 包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果 年龄 (years) 冠心病 (%) 糖尿病 (%) 收缩压的差异 BP 优势 CV死亡减少 HOPE N=9, 297 66 80 39 动态血压10 mmHg 办公室血压3 mmHg RAS抑制剂组 22% ALLHAT N=33, 357 67 25 36 VALUE N=15, 245 67 45 33 ASCOT N= 19,342 63 17 22 3 –5 mmHg 2-4 mmHg 2.9 mmHg 非RAS抑制剂组 非RAS抑制剂 RAS抑制剂组 组 无显著性差异 无显著性差异 24% 当含有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡明显减少； 反之没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡并没有减少 FOUR ASCOT: 血压优势在RAS抑制剂组 RAS抑制剂组显著减少 心血管事件 All CV Fatal + New cases 1°* All-cause CV events + nonfatal of diabetes endpoint mortality mortality revasc stroke mellitus 0 Chang e(%) 10 10 NS 15 20 P<0.005 16 P<0.0001 23 30 P=0.0017 26 P=0.0007 32 40 P<0.0001 N=19,257. *1° endpoint: nonfatal MI and fatal CHD. CHD, coronary heart disease; MI, myocardial infarction; nonsignificant. Presented March 8, 2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session, Orlando, Florida. FOUR 2009年ESH指南 心血管风险评估是制定降压 策略的基础 联合用药：利尿剂 +ACEI/ARB/CCB， ACEI/ARB+CCB FOUR 联合用药的基本原理 – 机制上都有协同 RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理 RAAS阻滞剂 + 利尿剂 血管内容量减少和排 Na+ 容量性机制 压力性 和容量 性机制 激活RAAS反射 RAAS阻滞剂 发挥作用 FOUR ARB+HCTZ降压机制更全面 心输出量 血 压 ＝× 血管阻力 血压相关作用因子 心脏 心肌收缩力，心律 血容量 水钠储留 大血管 外周血管 交感神经系统 RAAS系统 血管壁 降压药物 β受体阻滞剂 利尿剂 α受体阻滞剂 ACEI ARB 钙离子拮抗剂 FOUR ARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗 达标患者比例( %) 35% 32% 30% 28% ARB+HCTZ ACEI+HCTZ ARB+CCB ACEI+CCB 53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示： ARB+HCTZ达标率 优于其它2药联合治疗 Petrella RJ, et al. Presented at the ISPOR 12th Annual European Congress, 2009, poster PCV17. FOUR 入院后降压方案 氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起 始口服，根据血压等调整剂量 FOUR 疗 效 观 察 时间 项目 血压 mmHg 血肌酐 umol/L 蛋白定量 mg/d 血钾 mmol/L Baseline 170/95 161 680 5.5 2w 155/85 165 - 4.6 4w 140/79 155 4.8 8w 133/75 150 4.6 12w 130/70 152 320 4.7 FOUR 结语 01 多数CKD患者需联 合使用两种或以上 降压药以控制血压， 临床医生需认真评 估肾脏进展和 CVD事件的危险 性。 02 对伴有心血管高危 因素的CKD患者， RASI可与利尿剂 联合用药。 固定配比复方制剂 03 对2或3级高血压或 某些高危患者可作 为初始治疗的药物 选择之一。与分别 处方的降压联合治 疗相比，其优点是 使用方便，可改善 治疗的依从性及疗 效，是联合治疗的 新趋势。 2038 THANK YOU 某某人民医院 | 心内科 11知