医院关于某某病例分析研究讨论ppt模板.pptx

一例关于某某症状的 病 例 分 析 禾禾 20XX/XX CONTENTS 1 基本情况 目 2 入院检查 录 3 辅助检查 4 病程记录 part 基本情况 患者简介 患者，女，58岁，157cm，57kg。 主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧 肢体麻痹5天。 现病史 患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便 秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕 厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内 囊区突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。 4 既往史、个人史、家族史 既往史 患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素； 突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹； 提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断。 过敏史 个人史 家族史 无药物及食物过敏史。 生于原籍。无疫水、毒物接触史。 无相关疾病家族史。 5 part 入院检查 入院检查 查体 T: 39℃, P: 120次/分, R:22次/分, BP: 114/68mmHg SPO2: 94% 专科检查 CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血 小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗； 不推荐溶栓，因为已超过溶栓时间窗。 7 part 辅助检查 辅助检查 急检XXX分析+XXX反应 (2019-05-02) 白细胞 （3.59.5×109/L） 中性细胞比率 （40-75%） 中性细胞数 （1.8- 淋巴细胞比 C-反应蛋白 6.3×109/L） 率（20-50%） （0-10mg/L） 高敏C-反应蛋白 （0-10mg/L） 降钙素原（050ng/L） 16.39 ↑ 92.60↑ 13.94 ↑ 8.20 ↓ 36.30 ↑ >5 mg/L 2639.0 ↑ 9 辅助检查 10 核磁共振 检查结果 胸廓对称，双侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦 感，双侧叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨 中线上第6肋间。双肺呼吸节律规整，呼吸音 粗，双肺底可闻及散在干、湿罗音，无胸膜 摩擦音。 检查结果 胸廓对称，双侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦 感，双侧叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨 中线上第6肋间。双肺呼吸节律规整。 11 肺部CT 肺部CT 双肺支气管扩张，呈囊状改变，周围检 多发结节状密度影，支气管远端呈树牙 征改变。 12 入院诊断 亚急性感染性心内膜炎 part 病程记录 病程记录 这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入 病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的 文字这里可以输入病程记录相应的文字。 这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入 病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的 文字这里可以输入病程记录相应的文字。这里可以 输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录 相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里 可以输入病程记录相应的文字。 这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入 病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的 文字这里可以输入病程记录相应的文字。 15 病程记录 —D2 治疗目的 抗菌药物 抗病毒 化 痰 平 喘 抑酸 补钾 初始药物治疗方案 治疗药物 XXX吡肟 （0.5g/瓶） XXX米星注射液（100mg*2ml） XXXX韦胶囊(可威) （75mg） XXXXX) （2ml*15mg ） XXXXX(金康速力) （0.6g） 吸入XXXXX液(普米克，令舒)（2ml:1mg） +吸入 用XXX(可必特) (2.5ml ) XXX茶碱 （0.3g） XXXX兰川) （30mg/瓶） XXXX10ml:1.5g 给药剂量 2g 200mg 75mg 4ml 0.6g 4ml+2.5ml 0.3g 30mg 1.5g 溶媒 0.9％XXX注射液 100ml 0.9％XXX注射液 200ml 0.9％XXX注射液 （100ml）20ml 0.9％XXX注射液 100ml 0.9％XXX注射液 100ml 0.9％氯化钠注射液 500ml 给药途径、频 次 i.v.gtt，t.i.d i.v.gtt，q.d po，bid i.v.，b.i.d po，tid inh，b.i.d i.v.gtt，q.d i.v.gtt，b.i.d i.v.gtt，q.d 给药时间 01.02-01.08 01.02-01.08 01.02-01.06 01.02-01.14 01.02-01.14 01.02-01.14 01.02-01.08 01.02-01.14 01.02-01.06 16 病程记录 —D3 这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程 记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里 可以输入病程记录相应的文字。 这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程 记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里 可以输入病程记录相应的文字。 17 病程记录 —D4 用药教育 1 这里可以输入病程记录相应的文字，这里 可以输入病程记录相应的文字这里可以输 入病程记录相应的文字这里可以输入病程 记录相应的文字。 2 这里可以输入病程记录相应的文字，这里 可以输入病程记录相应的文字 3 这里可以输入病程记录相应的文字，这里 可以输入病程记录 18 病程记录 —D5 01月06日 T: 37.3℃, P: 98次/分, R:18次/分, BP: 114/68mmHg SPO2: 96% 这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可 以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。 这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可 以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。 19 病程记录 —D6 药学监护 1 这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可 以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。 2 这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可 以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。 20 病程记录 —D13 ——办理出院手续—— 出院带药 1、阿奇XX：250mg/1片,qd,po,01.09-02.09 2、XX止咳胶囊 3粒，tid，po，01.14-01.23。 出院教育 1、患者注意休息，避免受凉导致再次发病；加强锻炼，增强呼吸肌力，改善缺氧状况。 2、患者注意休息，避免受凉导致再次发病；加强锻炼，增强呼吸肌力，改善缺氧状况。 3、患者注意休息，避免受凉导致再次发病；加强锻炼，增强呼吸肌力，改善缺氧状况。 4、患者注意休息，避免受凉导致再次发病；加强锻炼，增强呼吸肌力，改善缺氧状况。 21 感谢关注 禾禾 20XX/XX