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Patient case of the hospital 2038 医院病例讨论PPT模板 科室：11科 汇报人：MI111HI 目录 CONTENTS 01 患者基本信息 02 住院期间主要诊疗过程 03 主要护理诊断与护理措施 04 主要讨论内容 PART ONE 患者基本信息 患者基本信息 性别：女 工作：职员 医保：职工医保 家庭：社会支持系统良好 主诉：因“停经38＋6周，阴道血性分泌物1+小时”于2014年5 月6日 14：30入院。 入院诊断：1.妊娠38＋6周孕2产0LO先兆临产；2.妊娠合并甲状 腺功能减退。 出院诊断：1.妊娠39周孕2产1LOA顺产2.产后出血 3.胎盘粘连 4. 妊娠合并甲状腺功能减退。 患者基本信息 既往病史 孕半年前检查发现并诊断甲状腺功能减退，孕期一直口服优 甲乐，余无特殊；2007年8月行人流一次；无食物、药物过 敏史；个人史、月经史、家族史无特殊。 现病史 曾于孕14+2周出现阴道流血，约10ml，予以地屈孕酮保胎 治疗；孕17+5周阴道有少量血性分泌物。孕期规律产检： HBsAg（+）,孕中期胎盘下缘达到宫颈内口，孕36周彩超 提示胎盘下缘距宫颈内口3.4cm。孕晚期无阴道流血、流液， 无头昏眼花等症状，无皮肤瘙痒等。 入院查体情况 一般体检： T37℃，P88次/分，R20次/分，血 压133/91mmHg;一般情况好，心 肺无异常。 专科检查： 胎心140次/分，宫高35cm，腹围 104cm。骨盆测量25-28-20-8.5cm，宫 口未开，宫颈评分0+2+0+2+1分，扪及 不规律宫缩，胎膜未破，估计胎儿3400g。 PART TWO 住院期间主要诊疗过程 住院期间主要诊疗过程 产妇于2014年5月7日2:18在会阴侧切下分娩一活女婴，重 2980g，评分10-10-10分；胎儿娩出后20分钟累积出血 200ml，胎盘与宫腔部分粘连，行人工剥离胎盘术，胎盘胎 膜娩出不完整，在B超引导下钳夹清宫，子宫下段收缩差， 立即建立静脉双通道，并通知医生，持续双合诊按摩子宫， 遵医嘱予欣母沛、缩宫素促进子宫收缩，加快补液速度，急 查血常规、凝血项等。 住院期间主要诊疗过程 产妇产时出血500ml 产妇产时出血 产妇产时出血 产妇产时出血 产妇产时出血500ml，产后第一个1小时400ml，产后2第二个小时出血10ml，产后2小时累积失血共计910ml。产 妇产后2小时返回病房，子宫收缩好，阴道流血少，保留尿管畅。遵医嘱行一级护理，予抗炎、补液、输血等治疗。 实验室检查 项目 5月6日 Hb（g/L） 119 红细胞(×1012) 3.9 血小板(×109) 97 中性粒细胞（%） 78 白细胞（×109） 6.8 白蛋白 心肌酶谱 5月7日 分娩后 98 3.2↓ 128 88 15.4 5月7日 输血后 76 2.5↓ 103 89 20.5 5月7 日复查 67↓ 2.2↓ 101 87.6 18 5月7 日复查 71↓ 2.4↓ 产后 第一天 产后第2天 产后 第3天 63↓ 60↓ 73↓ 2.1↓ 2↓ 2.4↓ 107 67↓ 62↓ 73↓ 84 85 82 82.4 16.9 10.9 9.6 8.6 30↓ ↑ ↑ PART THREE 主要护理诊断与护理措施 主要护理诊断 01 有胎儿受伤的危险 与妊娠后期、分娩 过程中胎儿可能发 生宫内异常有关 03 生活自理能力缺陷 与分娩及产后 大出血有关 02 产后大出血 主要与胎儿娩出 后子宫下段收缩 不良有关 04 贫血 与分娩及产后 大出血有关 主要护理诊断 知识缺乏 与缺乏分娩、新生儿 护理、产后康复等相 关知识有关 焦虑 与分娩过程中宫缩引 起的疼痛及产后出血 有关 潜在并发症 感染 下肢深静脉血 栓 有跌倒的风险 产妇贫血及长时间卧 床有关 主要护理措施 加强胎儿 宫内监测 加强基 础护理 产后 大出血 遵医嘱定时监测胎心、产兆， 予吸氧；指导孕妇自数胎动。 执行产后大出血抢救预案， 做好产妇的心理护理。 满足孕产妇住院期 间的基本生活需要。 PART FOUR 主要讨论内容 主要讨论内容 产妇出血量的评估方法 此部分内容作为文字排版占位显示 （建议使用主题字体） 危重病人交接班流程 此部分内容作为文字排版占位显示 （建议使用主题字体） 大出血病人液体复苏 此部分内容作为文字排版占位显示 （建议使用主题字体） 尿少的原因分析 此部分内容作为文字排版占位显示 （建议使用主题字体） 出血量的评估方法 称重法 容积法 面积法 休克指数法 出血量的评估 产妇出血情况 产时（ml） 产后15分 钟 500 50 第四产程 产后 30分钟 1小时 2小时 300 50 10 0 合计：产后24小时累积失血910ml 注：机体充足的代偿功能使产妇出血量在1000mL内生命 体征基本稳定, 血红蛋白和红细胞压积无明显改变。结合 产妇产后生命体征、血红蛋白、尿量等的变化情况您认为： 该产妇出血量评估是否准确？ 大出血病人液体复苏 双管补液 双静脉通道 补什么 晶体加胶体 补液量 补充量=累计失血+继续丢失量 补液的两个目标 两个100：收缩压＞100mmHg，P＜100/分 两个30：尿量＞30ml/h，红细胞压积＞30% 大出血病人的补液原则 大出血病人的补液原则 晶体液扩容方案： 危重病人交接班流程 Step 01 1 标题文本预设 此部分内容作为文字排版占位显示（建 议使用主题字体） 如需更改请在（设置形状格式）菜单下 （文本选项）中调整 Step 02 2 标题文本预设 此部分内容作为文字排版占位显示（建 议使用主题字体） 如需更改请在（设置形状格式）菜单下 （文本选项）中调整 Step 03 3 标题文本预设 此部分内容作为文字排版占位显示（建 议使用主题字体） 如需更改请在（设置形状格式）菜单下 （文本选项）中调整 Thank you 谢谢观看 科室：111科 汇报人：MI111HI