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ARB+HCTZ Case Report 病例演讲比赛 某某人民医院 心内科 11知 目 录 页 DIRECTORY PAGE 病史资料 MEDICAL HISTORY 辅助资料 关于治疗 SECONDARY DATA ABOUT THE TREATMENT 药物的选择 DRUG SELECTION Part 01 病史资料 MEDICAL HISTORY 病史资料 MEDICAL HISTORY 患者茅×× 男性，70岁 因“反复胸闷、气促、胸痛6年，再发胸闷3天”入院 否认“糖尿病、脑卒中、肝炎 ”等病史。 既往史 病历史 个人史/婚育史/家族史均无殊。 病史资料 MEDICAL HISTORY ① 患者6年前开始出现劳力后 胸闷、气促、胸痛，胸痛持 续约数分钟，含服硝酸酯类 药物能缓解，当时诊断为“ 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ，心功能不全，劳力性心绞 痛”，给予抗心衰、抗血小 板聚集、调脂、利尿等治疗 后好转。 ③ 3天前患者胸闷再发，活动后加 重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸 痛，遂收住我科。 ② 于2011年4月份在浙江省某三甲医院植入 冠脉支架1枚（具体位置不详），于2011 年6月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄 ”植入支架1枚，术后一直口服“阿司匹林 肠溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、 阿托伐他汀片20mg qd”等，胸闷、气促 有好转，胸痛未再发。 病史资料 MEDICAL HISTORY 01 02 03 04 体检：BP :170/95mmHg （入院），P:100次/分， R:22次/分，T:36.5℃，急性 病容，未见紫绀，巩膜无黄染。 颜面无明显浮肿。颈静脉无怒 张，气管居中。两肺呼吸音粗， 两肺底闻及少许细湿啰音。 心率100次/分，律齐，未闻 及病理性杂音。 腹软，肝脾肋下未及，肝颈静 脉反流征(-)，移动性浊音(-)， 双下肢轻度凹陷性浮肿。 Part 02 辅助资料 SECONDARY DATA 辅助资料 SECONDARY DATA 血生化 甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂 蛋白胆固醇1.85mmol/L，总蛋 白52.6g/l，白蛋白32.4g/l， 肌 酐161umol/L，尿素氮 9.32mmol/L， eGFR：36.9 ml/min 尿常规 比重1.012，尿蛋白1+，尿隐血1+。 24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。 血常规：血红蛋白120g/L，红细胞 4.0*1012/L proBNP：7076pg/ml。 肌钙蛋白：阴性。 大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺 功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。 辅助资料 SECONDARY DATA 30% 40% 80% 90% 泌尿系B超 左肾10.1×4.2cm，右肾 9.7×4.0cm，双肾形态大小正 常，包膜光整，皮髓质回声欠 清，结合临床考虑慢性肾病表 现。 肾动脉超声 双肾动脉内径正常，左肾动脉 阻力指数偏高。 心电图 窦性心律，左心室肥大。 心脏彩超 左室整体收缩舒张功能下降， 轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。 诊断 DIAGNOSE 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心功能III级 慢性缺血性肾病 肾动脉支架植入术后 慢性肾功能不全（CKD-3期） 肾性高血压 Part 03 关于治疗 ABOUT THE TREATMENT 病情特点 PATIENTS CONDITION 血肌酐、BUN升高 排毒：大黄碳酸氢钠片 3# tid 冠心病，心功能不全 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 0.1g qd，氯吡格雷片75mg qd；调脂稳定 斑块：阿托伐他汀片20mg qn；扩张冠 脉：单硝酸异山梨酯缓释片60mg qd； 强心：地高辛片0.125mg qd 血压高 加用降压药物 Part 04 药物的选择 DRUG SELECTION 药物的选择 DRUG SELECTION JNC7 2007ESC/ESH 高血压指南 K/DOQI慢性肾病高血压 和降压药物指南 对策 严格控制血压 目标血压：≤130/80 mmHg 如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. CKD患者高血压治疗策略 02 01 03 CKD患者药物治疗并发症较普通人群高， 应加强监测 除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药 的疗效 GFR↓患者应加强监测并进行评估 CKD患者降压药物的选择 推荐使用可抑制肾素-血管紧张素 的药物，如ACEI和ARB类 因为它们可以逆转左室肥厚、减 少交感神经兴奋、降低脉波传导 速率、提高内皮功能，并减轻氧 化应激 有独立于降压之外的减少蛋白尿、 延缓肾脏病进展的作用 JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见 AII 在器官损害中的作用 AII AT1 卒中 动脉粥样硬化* 血管收缩 高血压 血管肥大 内皮功能紊乱 心衰、心梗（MI） 左心室肥大（LVH） 纤维化 重塑 凋亡 肾衰 肾小球滤过率（GFR） 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化 死亡 ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展 在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用 能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症 和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积， 改善预后 02 可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾 病进展 01 03 04 适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加 量 05 严密监测血压、肾功能和血钾的原则 包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果 年龄 (years) 冠心病 (%) 糖尿病 (%) 收缩压的差异 HOPE N=9, 297 66 80 39 动态血压10 mmHg 办公室血压3 mmHg BP 优势 RAS抑制剂组 CV死亡减少 22% 当含有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡明显减少； 反之没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡并没有减少 ALLHAT N=33, 357 67 25 36 VALUE N=15, 245 67 45 33 ASCOT N= 19,342 63 17 22 3 –5 mmHg 2-4 mmHg 2.9 mmHg 非RAS抑制剂组 非RAS抑制剂 RAS抑制剂组 组 无显著性差异 无显著性差异 24% ASCOT: 血压优势在RAS抑制剂组 RAS抑制剂组显著减少心血管事件 All CV Fatal + New cases 1°* All-cause CV events + nonfatal of diabetes endpoint mortality mortality revasc stroke mellitus 0 Chang e(%) 10 10 NS 15 20 P<0.005 16 P<0.0001 23 30 P=0.0017 26 P=0.0007 32 40 P<0.0001 N=19,257. *1° endpoint: nonfatal MI and fatal CHD. CHD, coronary heart disease; MI, myocardial infarction; nonsignificant. Presented March 8, 2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session, Orlando, Florida. 2009年ESH指南 心血管风险评估是制定降压策略的基础 联合用药：利尿剂+ACEI/ARB/CCB， ACEI/ARB+CCB 联合用药的基本原理 – 机制上都有协同 RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理 RAAS阻滞剂 + 利尿剂 血管内容量减少和排 Na+ 容量性机制 压力性 和容量 性机制 激活RAAS反射 RAAS阻滞剂 发挥作用 ARB+HCTZ降压机制更全面 心输出量 血 压 ＝× 血管阻力 血压相关作用因子 心脏 心肌收缩力，心律 血容量 水钠储留 大血管 外周血管 交感神经系统 RAAS系统 血管壁 降压药物 β受体阻滞剂 利尿剂 α受体阻滞剂 ACEI ARB 钙离子拮抗剂 ARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗 53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示： ARB+HCTZ达标率 优于其它2药联合治疗 50 达标患者比例( %) 40 35 30 32 30 28 20 10 0 1 2 3 4 Petrella RJ, et al. Presented at the ISPOR 12th Annual European Congress, 2009, poster PCV17. 入院后降压方案 氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起 始口服，根据血压等调整剂量 氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起 始口服，根据血压等调整剂量 疗 效 观 察 时间 项目 血压 mmHg 血肌酐 umol/L 蛋白定量 mg/d 血钾 mmol/L Baseline 170/95 161 680 5.5 2w 155/85 165 - 4.6 4w 140/79 155 4.8 8w 133/75 150 4.6 12w 130/70 152 320 4.7 结语 对伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI可 与利尿剂联合用药。 多数CKD患者需联合使用两种 或以上降压药以控制血压，临床 医生需认真评估肾脏进展和 CVD事件的危险性。 固定配比复方制剂对2或3级高血压或 某些高危患者可作为初始治疗的药物选 择之一。与分别处方的降压联合治疗相 比，其优点是使用方便，可改善治疗的 依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。 某某人民医院 心内科 11知